Kálmán Attila, Nico Schmidt, Harald Schumann
Az alábbi írás az Investigate Europe nonprofit összeurópai újságíró szövetkezet Deadly Prices (Halálos árak) projekt keretében készült: a szervezet és partnerei 20 országban vizsgálták, hogyan alakulnak a gyógyszerárak, és mi határozza meg a gyógyszerekhez való hozzáférést. A több részből álló sorozatot Magyarországon a Partizán hírleveleiben publikáljuk. Második rész.
2023 januárjában az Észtországban élő Kadri Tennosaar már három éve küzdött a rákkal. Az orvosok először kivágták a daganatot a melléből, majd hosszas kemoterápia következett. Négy kemoterápiás kezeléssel később, azon a szürke januári napon az orvos fekete-fehér CT-felvételt tett az észt nő elé. Mint esőcseppek, apró pöttyök csoportosultak egymás mellett: a rák már a tüdejében növekedett. A kezelés nem vált be. „Sírva fakadtam" – emlékszik vissza Tennosaar. 53 évesen nem akart meghalni. „Az orvos úgy viselkedett, mintha ott sem lennék" – ezzel tette egyértelművé a nőnek, hogy szerinte már nincs mit csinálni.
Egy másik orvos azonban reményt adott Tennosaarnak. Azt mondta a doktor, hogy van egy gyógyszer, amely segíthet, Enhertu volt a neve. „Hirtelen újra reményt éreztem" – mondja ma Tennosaar. Azonban volt egy probléma: egy három hónapos Enhertu-terápia 20 000 euróba (közel 8 millió forintba) kerül. A betegeknek pedig általában több mint egy évig kell szedniük a gyógyszert. Tennosaar, aki a betegségéig egy sportpálya vezetője volt Tallinnban, ezt nem engedhette meg magának.
Sok, Kadri Tennosaarhoz hasonló beteg él az Európai Unióban, akiknek a lakóhelye nagyban meghatározza, hogy megkapják-e azokat a gyógyszereket, amelyek meghosszabbíthatják vagy akár meg is menthetik az életüket. Míg sok más országban ingyenesen elérhetőek ezek a terápiák.
Az Európai Bizottságnál tisztában vannak a problémával: 2020-ban jelentették be, hogy felülvizsgálják az uniós gyógyszeripari stratégiát. Három évvel később, 2023 áprilisában nyújtották be az új javaslatot, a gyógyszeripari törvénycsomagot. A bemutatón Stella Kyriakides egészségügyi biztos így fogalmazott: „Nem szabad, hogy az, hogy hol laksz, meghatározza, hogy élsz-e vagy meghalsz". Mint ezt Tennosaar példája is mutatja, ez jelenleg nincs így.
A hosszas tárgyalások ellenére azonban máig nem született megállapodás a törvénycsomagról. A probléma ugyanakkor nagyobb, mint gondolhatnánk: a Bizottság az Investigate Europe kérdésére elárulta, hogy a csomag „évente további 60-70 millió beteg számára tenné lehetővé, hogy innovatív gyógyszerekhez jusson az EU-ban".
32 fontos gyógyszerből 25-öt nem támogat a magyar tb
A neves német kutatóintézet, az IQWiG az Investigate Europe és német partnerei, az NDR, a WDR és a Süddeutsche Zeitung számára összeállított egy listát 32 olyan kiemelkedő, 2019 és 2023 között bevezetett gyógyszerről, amelyek „jelentős" vagy „számottevő" terápiás haszonnal (precízen: klinikai többletelőnnyel) bírnak a meglévő terápiákhoz képest. Ez azt jelenti, hogy egy ilyen gyógyszer meghosszabbíthatja vagy javíthatja a betegek életét, és kevesebb mellékhatással is járhat. A kiválasztott gyógyszerek között olyan betegségek kezelésére szolgáló szerek szerepeltek, mint például a mellrák, a leukémia és a cisztás fibrózis.
„Manapság már krónikus betegségnek számítanak a daganatos megbetegedések, részben az új gyógyszeres terápiáknak köszönhetően” – magyarázta Dank Magdolna, a Semmelweis Egyetem Belgyógyászati és Onkológiai Klinikájának igazgatóhelyettese. Az onkológus professzor aláhúzta a szűrővizsgálatok és a megelőzés fontosságát, de elmondta az is, hogy saját praxisában is azt tapasztalja, hogy az újabb gyógyszereknek köszönhetően tovább élhetnek a daganatos betegek, azaz többféle gyógyszeres terápiákra lehet számítani.
Az Investigate Europe adatgyűjtéséből azonban kiderült, hogy a 32 vizsgált fontos gyógyszerből hat uniós országban minden negyedik hiányzik. A helyzet különösen drámai Magyarországon, ahol a 32 gyógyszerből 25-öt nem térít meg a társadalombiztosító. Máltán és Cipruson 19, illetve 15 gyógyszer nem áll rendelkezésre.
Cipruson és Magyarországon a betegek ezekhez a gyógyszerekhez kizárólag egyedi méltányossági kérelemmel juthatnak hozzá.
Amikor a különleges eset lesz maga a rendszer
„Ez egy alapvetően jó rendszer, csak éppen nem arra találták ki, amire használják” – értékelte az egyedi méltányossági kérelmek rendszerét egy hivatalnok, aki a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőnél (NEAK) vett részt ilyen kérelmek elbírálásában.
A mechanizmusnak elvileg akkor volna szerepe, ha egy sajátos élethelyzet miatt lenne szüksége valakinek olyan gyógyszerre, amit nem fogadtak még be tb-támogatásba, ugyanis a kérelem elfogadása után a biztosító 100 százalékban állja a kezelést. Most azonban ezt messze nem csak erre használják.
2013-ban 3441 kérelmet adtak be, 2022-ben már majd’ nyolcszor ennyit, 25 809-et. És míg 2013-ban a kérelmek több, mint negyedét elutasították, 2022-ben már csak minden tizediket nem fogadták ebből. Ezekből a számokból egyértelműen látszik, hogy ez a mechanizmus lett a bevett módja a fontos, de a tb által nem támogatott gyógyszerek beszerzésének.
„Olyan szinten terheli már a NEAK-ot ez a helyzet, hogy Szegedről és Debrecenből is hívtak néhányszor, amikor beadtam egy kérvényt, mert Budapesten már nem volt ember, aki ezzel foglalkozzon” – mesélte egy budapesti gyermekorvos.
Ezzel párhuzamosan az egyedi méltányossággal beszerzett gyógyszerekre költött közpénz 4,5 milliárd forintról 34 milliárd forintra nőtt. 2013-ban ez a teljes gyógyszertámogatás 1,5 százalékát jelentette, 2022-ben már a 8 százalékát. „Ez egy olyan kerülőút, amivel védik az államkasszát, és látszólag a betegek is jól járnak, de valójában ez csak a problémák szőnyeg alá söprése” – mondta egy gyógyszeripari szakember.
Miközben az EU szabályozza a gyógyszerek forgalomba hozatalának határidejét, teret enged a nemzeti szabályozásnak is. Magyarországon rendeletben hirdetik ki a tb-támogatásba fogadást, de nincs határidő, hogy ezt mikor tegye meg a kormány. Ezért gyakori, hogy évek telhetnek el a forgalomba hozatali engedélyezéstől a rendszerszintű támogatásba vételig. Ennek a lassú döntéshozatalnak nem orvosszakmai, hanem egyértelműen pénzügyi oka vannak.
Magyarországon legutóbb 2024 februárjában fogadtak be új gyógyszereket, 2023-ban pedig egyáltalán nem vontak tb-támogatásba innovatív gyógyszereket. Ez nagyon lassú és ritka ahhoz képest, hogy mennyi új gyógyszer kerül a közös EU-s piacra. „Sokszor az a döntés, hogy nem hoznak döntést. Nem meri senki vállalni a politikai felelősséget, hogy kiálljon, és megmondja, hogy erre és erre a gyógyszerre nincs pénz” – magyarázta egy állami szervnél dolgozó szakember.
Szokás mondani, hogy az emberi életnek nincs ára, de az egészségügyi közgazdaságtanban van. A kalkulációt „életminőségre kiegyenlített életévek számában” (QALY) végzik. Magyarországon 2021 óta több különféle küszöbértéket határoznak meg: a jelentős egészségügyi előnyökkel járó technológiák esetében maximum az egy főre jutó GDP (ez jelenleg 6,8 millió forint) háromszorosát lehet költeni egy QALY-ra. Ritka betegségekre kifejlesztett gyógyszerekre akár az egy főre jutó GDP tízszeresét is. Azonban sokszor ez is kevés.
A köpenysejtes limfóma egy ritka, de nagyon agresszív daganatos betegség. A 32 gyógyszer egyike, a Brukinsa jelentősen jobb ennek a betegségnek a kezelésére, mint a korábbi terápiák, ezt az OGYÉI is leírja technológia értékelésében (HTA). Ilyen kritikai értékelés készül mindig, amikor egy gyógyszercég kérvényezi a tb-támogatásba vételt: ekkor az orvosszakmai, klinikai bizonyítékok mellett a gazdasági elemzést is elvégzik. És mint a Brukinsáról megállapítják hivatali bikkfanyelven: a gyógyszer drágább, mint a küszöbérték, így mindenképpen alkudni kell a listaárból, csak akkor fér bele a magyar költségvetésnek.
Azonban, mint a cikksorozat első részében megmutattuk, a listaárból alkudni nagyon nehéz egy akkora a piacon, amit egy nagy gyógyszercég „kerekítési hibának” értékel a könyvelésében.
Rákgyógyszerek hosszú sora érkezik egyedi méltányossággal
A példák tárháza szinte kimeríthetetlen. Az AstraZenecával már 2020 óta nem sikerült megállapodni a Lynparza nevű – szintén a listánkon szereplő – petefészek- és emlődaganat gyógyszerről. Csak tavaly közel 5 milliárd forintba került ennek a gyógyszernek a beszerzése az egyedi méltányossági kasszából, ami gyógyszeripari forrásaink egybehangzó véleménye szerint jóval kevesebb lehetne, ha a magyar államnak sikerülne megállapodnia az AstraZenecával, ugyanis akkor nagyobb visszatérítést kaphatna az árból.
Forrás: 2022-es költségvetés zárszámadása
Mint a fenti táblázatból látszik, a listán rengeteg az onkológiai készítmény. Ezeket tb-támogatásba vétel helyett, egyedi méltányossággal szerzi be a magyar állam. „Egyrészt az orvosokon múlik, hogy ismerik-e a legújabb szereket, valamint plusz adminisztrációs teher a napi munka mellett ezeket a kérvényeket kitölteni” – mesélte egy hematológus. “De a legnagyobb gond a bizonytalanság. Semmi garancia nincs arra, hogy befogadják a kérvényt. Akár már egy megkezdett terápia esetén sem”.
A már idézett budapesti gyermekorvos azt mondta, hogy ő „még szerencsés helyzetben van”, mert 18 éves kor alatt szinte mindig befogadják ezeket a kérvényeket. “Egy idősebb, rosszabb állapotú beteg esetében azonban már nem ez a helyzet, és gyakoribb az elutasítás.“ Egy magyar gyógyszeripari szakember úgy fogalmazott, hogy “nem szívesen lenne rákbeteg jelenleg Magyarországon”.
Erre több onkológus is rábólintott kelletlenül, azt mondva, hogy minden orvos a lehető legjobb terápiát akarja a betegének, de előfordult már a praxisukban, hogy azt a választ kapták a kérvényükre, hogy kiürült a kassza.
A magyar kormány úgy tűnik, ezt a rendszert betonozná be. Egy június elején benyújtott törvénytervezettel megalapítanák a Batthyány-Strattmann László Alapítványt, amely „a Magyarországon szakmailag elfogadott, de társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök árához méltányosságból a biztosított kérelmére támogatást nyújthat.”
A közhasznú alapítvány 2025-től kezdődően „a méltányossági jogkörében eljárva, az emberi élet és egészség védelme, valamint a társadalmi és gazdasági felelősségvállalás szellemében, nem hatósági eljárás keretében dönt a támogatás nyújtásáról vagy annak megtagadásáról”.
Ami egy németnek alap, egy észtnek „kis csoda”
Paul Fehlner csaknem egy évtizeden át vezette a svájci Novartis gyógyszergyártó szabadalmi osztályát. Jelenleg az amerikai Revision Therapeutics biotechnológiai vállalat szellemi tulajdonjogokért felelős vezetője. Fehlner így magyarázta a gyógyszercégek stratégiáját: „Normális esetben a gyógyszeripari vállalatok először a legnagyobb piacokat veszik célba, aminek van is értelme. Így Németország, Franciaország, Spanyolország, Olaszország hozzáférnek a termékhez, de más országok nem kerülnek előtérbe, mert nem olyan nagyok".
„Elvileg az EU-ban mindenkinek részesülnie kell az egységes piac előnyeiből" – mondta Ellen 't Hoen ügyvéd, aki a gyógyszerekhez való tisztességes hozzáférésért kampányol. „A gyógyszerek azonban nem mindenki számára egyformán hozzáférhetőek az egységes piacon." Ez részben a gyógyszeripari vállalatok hibája, amelyek először olyan országokban forgalmazzák termékeiket, amelyek „tolerálják a magas árakat".
Az EFPIA, a Gyógyszeripari Egyesületek Európai Szövetsége elutasítja a vállalatok hibáztatását. A szervezet szerint „széles körű konszenzus" van abban, hogy a gyógyszeráraknak az adott ország fizetési képességén kellene alapulniuk. A szövetség a „lassú szabályozási folyamatokat", „a nemzeti egészségügyi technológia-értékelések megkezdésének késedelmét" és "az egészségügyi szolgáltatók helyi döntését a gyógyszerlistákról" nevezi meg a gyógyszerek elérhetetlenségének okaként.
Azonban a lenti ábrán is világosan látszik, hogy az alapvető gyógyszerek főleg a szegényebb és kisebb országokban hiányoznak. És akkor jönnek képbe az olyan, az emberi méltóságot megtépázó megoldási kísérletek, amelyek világosan megmutatják, hogy a valóságban nem minden európai élet ér ugyanannyit.
2023 elején Kadri Tennosaar reményei szertefoszlani látszottak Tallinban. Bár a gyógyszert, ami segíthetett volna rajta, az EMA már 2021 januárjában engedélyezte, a tárgyalások a gyártó Daiichi Sankyo és Észtország között még ma is folynak.
A szegényebb országokban élő betegek számára évekbe telhet, amíg a gyógyszerhez jutnak, ha a gyógyszergyártók csak a gazdagabb országokban vezetik be termékeiket. Ez az idő a súlyosan beteg embereknek gyakran nem áll rendelkezésére. 2021 és 2023 között az EMA jóváhagyása és az észt hatóságokkal való kapcsolatfelvétel között átlagosan 680 nap. Azaz majdnem két év telt el, mire egy gyógyszergyártó cég felvette a kapcsolatot az észt hatóságokkal.
Erki Laidmäe, az észt egészségbiztosítási pénztár gyógyszerekkel és orvostechnikai eszközökkel foglalkozó részlegének vezetője az Investigate Europe-nak elmondta, hogy az Enhertu gyártójával, a Daiichi Sankyóval „még nem sikerült elfogadható árszintre jutni". A gyógyszercég közölte, hogy együttműködik a hatóságokkal annak érdekében, hogy a jogosult betegek „a lehető leggyorsabban hozzáférjenek a gyógyszerhez".
Németországban ezzel szemben a jogszabály garantálja a gyógyszergyártóknak, hogy az egészségbiztosítók minden, az EMA által jóváhagyott gyógyszert megtérítenek. Ez azt jelenti, hogy a betegek számára – Magyarországgal és Észtországgal ellentétben – azonnal elérhetővé válnak.
Néhány európai országban már régóta jótékonysági szervezeteknek kell betölteniük a vonakodó gyógyszergyártók és a pénzszűkében lévő kormányok által hagyott űrt. Ilyen Észtországban a Kingitud Ule (Ajándékozott Élet) nevű jótékonysági szervezet, amely tíz évvel ezelőtti megalakulása óta több mint 2000 betegnek segített.
Tennosaar és új orvosa 2023 elején nyújtott be pályázatot, amelyben a jótékonysági szervezet támogatását kérték. „Féltem, hogy a bizottság elutasítja a pályázatomat" – emlékszik vissza Tennosaar. "De az orvosom azt mondta, hogy jó esély van rá, hogy elfogadják."
Az alap valóban jóváhagyta a kezelést. Tennosaar tavaly márciusban látta először a gyógyszert, amely megmenthette az életét. Amikor beadták neki, kezdetben olyan érzés volt, mint a korábbi kemoterápiája. Tennosaar később így nyilatkozott az ezt követő napokról: „Gyenge voltam. A kezelés kivett minden erőt a testemből".
Sok évnyi kezelés után Tennosaar számára már megszokott procedúra volt lefeküdni a hideg fém ágyra és hangos zúgással átsiklani a CT-szkenneren. Mindig kissé idegesen várta az eredményt: vajon nőtt-e a rák a testében? Idén márciusban, hónapokkal az Enhertu-terápia megkezdése után azonban jó hírrel hívta az orvosa: az új gyógyszer bevált. A rák eltűnt a tüdejéből. „Ez egy kis csoda volt" – mondja Tennosaar ma is könnyekkel a szemében, amikor felidézi azt a napot.
Nyomj egy like-ot, hogy élhessek
Tallinntól alig négy órányi autóútra, a lett főváros, Riga kórházában Alinta Hegmane onkológus rendszeresen kezel olyan rákos betegeket, akik számára már régóta rendelkezésre állnak innovatív gyógyszerek. „Azonban bizonyos kezelések költségeit nem fedezik. Ez itt a mindennapi élet" – tette hozzá.
Ezért a betegei a kórházi ágyukból regisztrálnak a Ziedot nevű crowdfunding platformon, ott teszik közzé az esetüket. Írnak egy szöveget magukról és a betegségükről, versenyeznek az emberek pénzéért, amelyet egy gombra kattintva közvetlenül adományozhatnak.
A rigai Viola például azt írja bejegyzésében, hogy a rákbetegsége előtt „aktív nő" volt. Most a platformon "az esélyt kéri, hogy még egy évet élhessen". A kezeléséhez neki is Enhertura volna szüksége. Eddig az adományozók 590 euróval segítették Violát a kezeléséhez szükséges 45 212 euróból.
Fiókba süllyesztett tervek
Az EU-ban csak Németország és Ausztria fér hozzá mind a 32 gyógyszerhez. A gazdagabb nemzeteknél is vannak hiányosságok a hozzáférhetőségben, többek között Hollandiában, ahol öt gyógyszer hiányzik, valamint Írországban (4) és Franciaországban (3). Ez mutatja, hogy a gazdagabb országoknak is meggyűlik a bajuk a drága gyógyszereket kínáló cégekkel.
A kisebbek pedig szinte reménytelen helyzetből indulnak. 2016-ban az akkori ciprusi egészségügyi miniszter, George Pamborides levélben fordult Vytenis Andriukaitis akkori uniós egészségügyi biztoshoz, amelyben arra panaszkodott, hogy országa „nagyon későn" jut hozzá az innovatív gyógyszerekhez. Pamborides ezért azt javasolta, hogy az EU hozzon létre egy olyan mechanizmust, amely a kis tagállamokat tárgyalóasztalhoz ülteti a gyógyszeripari vállalatokkal, „hogy kedvezményes árakat biztosítson az innovatív gyógyszerek beszerzéséhez". A levél eltűnt a fiókban, és vele együtt az ötlet is.
Az uniós egészségügyi miniszterek tavaly novemberi találkozóján Görögország és Málta ismét napirendre tűzte az innovatív gyógyszerek központi beszerzési mechanizmusát. Németország azonban gyorsan félresöpörte a javaslatot. „A közös beszerzést csak a határokon átnyúló egészségügyi veszélyek esetén kellene alkalmazni" – mondta a német képviselő a plenáris ülésen. Egyelőre nem úgy fest, hogy bármi változtatna a helyzeten.
Közreműködők: Sarmīte Gaidule, Alexandra Nistoroiu, Piret Reiljan, Iulia Rosu
Adatgyűjtés: Mašenjka Bačić, Eurydice Bersi, Lorenzo Buzzoni, Wojciech Cieśla, Anuška Delić, Lukas Diko, Sarmīte Gaidule, Vellu Hämäläinen, Pascal Hansens, Attila Kálmán, Miglė Krancevičiūtė, Ida Mažutaitienė, Leïla Minano, Maxence Peigné, Paulo Pena, Andrei Petre, Bettina Pfluger, Manuel Rico, Marta Portocarrero, Leonard Scharfenberg, Nico Schmidt, Zuzana Šotová, Amund Trellevik, Ingeborg Eliassen
A projektet az Investigate Europe weboldalán és az Európa-szerte megjelenő médiumok közreműködésével teszik közzé:
Ausztriában a Der Standard, Belgiumban az EU Observer, Csehországban az Investigace, Észtországban az Eesti Ekspress, Finnországban az YLE, Franciaországban a Mediapart és az ARTE, Németországban a Süddeutsche Zeitung és a WDR/NDR, Görögországban a Reporters United, Magyarországon a Partizán, Írországban a The Journal, Olaszországban az Il Fatto Quotidiano, Norvégiában a Klassekampen, Lettországban a Delfi, Litvániában a 15 min, Lengyelországban a Gazeta Wyborcza, Portugáliában az RTP, Romániában a Snoop, Szlovákiában a Jan Kuciak Oknyomozó Központ, Spanyolországban az InfoLibre, az Egyesült Királyságban az Open Democracy.